Değer Kaybı Dilekçe Örneği
………………………………..SİGORTA A.Ş.
(Hasar Servisi Müdürlüğüne)
…….. Adına kayıtlı,……………Sigorta A.Ş’ye Sigortalı 34 XX 34 Plaka sayılı Araç Atatürk Bulvarı üzerinde seyir halinde iken, adıma kayıtlı 34 XX 001 plaka sayılı araca çarpması sonucu maddi hasarlı kazaya sebebiyet vermiştir. Aracımın bakım ve onarımı ilgili sigorta şirketi tarafından giderilmiştir. Ancak değer kaybına ilişkin ödeme yapılmamıştır. Bu kazada 34 XX 34 plakalı araç tam kusurlu bulunmuştur.
Fazlaya ilişkin dava ve talep haklarımız saklı kalmak kaydıyla; aracımda meydana gelen 111.00-TL Tutarındaki değer kaybının aşağıdaki hesap numarama gönderilmesini ve mağduriyetimin giderilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.
ADI SOYADI
TC NO:……………………
GSM :
Adres :
Hesap bilgileri :
Hesap Sahibi :
EKLERİ:
1- Kaza Tespit tutanağı,
2- Kazaya ilişkin fotoğraflar,
3- Hasar Fatura sureti
4- Aracının ruhsat fotokopisi
NOT/ 1-Çarpan aracın Sigorta Şirketine Gönderilecektir.
2-Ödemeye itiraz edilirse Sigorta Takime Başvurulabilir..